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中国网财经3月6日讯 近日，一年一度的全国“两会”拉开帷幕。中国网财经记者近日获悉，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁带来多份提案。其中，一份提案聚焦关于促进普惠险健康可持续发展。
孙洁表示，近年来，新兴的普惠险以其“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点，契合了广大普通家庭、中低收入人群的需要，在提升基本医疗品质、满足多样性需求、降低灾难性医疗风险等方面独特功能初步彰显。目前，全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。然而，普惠险蓬勃发展的背后面临着可持续发展的挑战，比如政策支持的可持续；经济效益可持续性，保本微利下企业参与的可持续；医疗保障可持续性，与基本医保衔接，持续有效降低患者负担。因此，亟需多方协力支持普惠险的健康可持续发展。
普惠险特药目录设计有待优化
第一，政府在普惠险发展中的角色有待明确。普惠险具有低保费、高保障的特点，需要有足够人群投保，才能满足“共济”大数法则。从已经上市的普惠险项目看，政府引导与投保率呈现正相关相关关系。纯市场化运行的项目，其投保率一般在5%以下，难以维持其可持续发展。目前政府在普惠险发展中的作用定位尚不明确，这导致政府部门实际参与程度存在很大差异。
第二，普惠险对基本医疗保险的补充保障作用有限。基本医保的保障缺口主要集中在医保目录外昂贵的癌症靶向药、罕见病用药等自费项目，而目前普惠险平均赔付率水平约50%[ 中再寿险，惠民保市场概貌和风险洞察，2022]，部分地区政府对赔付率有明确要求的，赔付率较高，如浙江(温州、绍兴、湖州、嘉兴、衢州)、上海、广州、珠海等，而部分地区实际赔付率却低于20%。
第三，普惠险特药目录设计有待优化。作为普惠险特色的特药责任在整体保障中赔付有限，仅占3-9%4。特药责任保障的疾病数量、药品种类有限，世卫组织定义的121 种高负担疾病，70%以上的疾病未被保障覆盖；国家罕见病目录所列的121 种罕见病，其覆盖率不到16%。同时，由于缺乏统一的普惠险特药目录遴选标准，究竟是以临床价值还是以基金可持续性作为考量重点，是实践中遇到的问题。
建议优化特药责任及准入标准 促进普惠险健康可持续发展
第一，建议强化政府引导支持普惠险发展。普惠险的发展离不开国家医保局、财政部、国家卫生健康委、税务总局、银保监会等相关部委协同合作，建议在中央层面的政策文件中，明确对普惠险探索与发展的支持，明确各部门的协调责任首先，明确地方医保局应参与支持普惠险的健康可持续发展，加强对普惠险产品的引导和规范，在保障数据安全的基础上共享部分医保数据，确保普惠险产品与基本医保衔接，有效降低群众负担；其次，卫生健康部门应对普惠险产品设计、特药目录遴选、临床使用提供专业支持，在符合临床合理用药需求的原则下不限制特药的使用。银保监和财税部门加强行业监管，督促保险公司对关键运营数据定期进行披露，加强对理赔数据的监管。
第二，紧密衔接基本医保补充适度。首先，普惠险在“精准衔接”基础上，实事求是确定保险责任和保障程度，做到“补充适度”。其次，普惠险产品设计，不能脱离基本医疗保障主体，必须根据基本医保统筹区实际，精准衔接基本医疗保障“缺口”。第三，普惠险紧跟基本医保，无缝对接还体现在筹资、经办、理赔服务、资金使用监管与基本医保“一站式”服务等全方位衔接。
第三，优化特药责任及准入标准。建议出台指导性文件，对普惠险特药目录遴选的原则、标准、流程等进行规范，特药清单原则强调以临床价值为导向，融入临床需求维度、药学创新性维度、以及药物经济学维度。例如，优先纳入基本医保目录内较缺乏的适应症产品(比如高值创新肿瘤用药、罕见病用药等)；以及充分考虑当地的疾病发病率和重点疾病管理需求等。制定特药清单的过程中，也应考虑临床专家、药学专家和药物经济学家的评估和意见。同时，将特药纳入普惠险“核心责任险”，为大病和重症患者的高额医药费用提供精准保障。
