作者：王玉伟 金迪 潍坊市益都中心医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。 导读很多人认为，缓慢性心律失常应该植入起搏器，快速性心律失常才做射频消融，但是本文的患者既有长RR间歇、又有房室传导阻滞，却被射频消融治愈，是什么原因让医生反其道而行之？请跟随心内科医生王乂的脚步，走进今天的故事。
1.院外病史，心悸+晕厥=起搏器？ 0 1老张当年48岁，喜欢打球，不但在同龄人里体格算好的，就是跟年轻人比也不落下风，被戏称为“勾手老大爷”。
(资料图片)
初次意外，就发生在运动后，老张感到数分钟的心悸，并出现了一次晕厥。看到年轻的球友们围上来嘘寒问暖，老张连忙解释是自己运动过猛，感慨自己不再年轻了，并表示“未来是你们的”。
这次事件就在轻松愉悦的气氛中被抹了过去，但几周之后，意外又卷土重来。
老张在家中出现了心悸症状，数分钟后又出现一次晕厥。为避免家人紧张，老张坚决称自己只是“一不小心滑到了”。虽然老张未再次出现晕厥，但这次心悸的症状在接下来好几天都没有消退。
老张意识到这次事情闹大了，得去医院查查看。
老张好不容易挂上了心内科的专家号，老专家一摸脉搏，说出两个字“房颤”，接着又吐出一个单词“Holter”。专家的学生立即操作电脑，告知老张去隔壁的“检查室”佩戴“动态心电图”，然后呼叫下一位患者。
经过检查，老张的情况很复杂，心率有快有慢，有“阵发性房扑、房颤”、心室率达200次/分，有房颤中长达13秒的RR间歇，睡眠中有窦性心律伴房室传导阻滞。
图1 房颤伴长RR间歇达12.9秒
图2 房颤伴快速心室率
图3 夜间房室传导阻滞
结果出来后，老张再次咨询专家，被告知是“慢快综合征”，属于“病态窦房结综合征”，建议“植入起搏器”。
这个结果遭到了老张的严词拒绝，因为他自己以前从来没有“病态窦房结综合征”的相应表现，这个诊断实在出乎意料；再想到安装起搏器后还要定期程控，电量耗竭后还要更换脉冲发生器，自己还年轻，这种更换手术不知道要做几次……
老张决定“货比三家”，再咨询一下其他人，他又走访了几家医院，得到的答案基本都是“病窦、起搏器”。
老张觉得这些专家看病太快，但他不知道这些专家每天得看七八十位患者，能均给他的就诊时间就只有几分钟。老张决定“剑走偏锋”，找一个不那么忙的年轻门诊医生，好好聊一聊。
于是他找到了“貌似很有时间”的王乂。
2.病因之一，慢快综合征or快慢综合征 0 2王乂的解答果然别出心裁。
老张告诉了王乂自己的就诊经历，王乂更详细询问了病史，确认老张之前没有“病态窦房结综合征”的表现，并了解到老张对起搏器植入及后续更换的顾虑。
王乂分析心电图后判断“您这是‘快慢综合征’，不是‘慢快综合征’。”
老张感觉王乂在玩文字游戏：“这两者有什么区别吗”。
“区别在于窦房结有没有问题，在于‘慢’和‘快’哪个是原发的、哪个是继发的。”王乂的解释如下。
慢快综合征窦房结基础病变有关，多发生于有心脏器质病老年人，平时有症状性窦性心动过缓和窦性停搏等病窦综合征的心电图表现，反复发生房扑、房颤等快速性房性心律失常。在快速房性心律失常终止时，窦房结功能呈慢性衰竭状态，出现长RR间期，造成严重的缓慢性心律失常。
快慢综合征的窦房结功能正常，多发生于无器质性心脏病的年轻人，平时无病窦综合征表现，但有各种主动性的室上性心动过速。室上性心动过速引起窦房结功能一过性抑制发生急性窦房结功能不全，在快速心律失常终止出现一过性的缓慢性心律失常。
老张似懂非懂：“按您的意思，不需要放起搏器？”
王乂解释道“如果是‘慢快综合征’，可以选择在植入永久心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，如果要问治疗不能控制快速性心律失常，也可以再考虑射频消融。但‘快慢综合征’的‘慢’，是‘快’引起的，消除‘快’就能杜绝‘慢’，所以首选射频消融。”
3.病因之二，房室阻滞&自主神经 0 3在分清了慢快综合征和快慢综合征的区别后，老张感觉轻松了不少，至少不用背负起搏器的压力了，但是王乂又给他泼了一盆冷水。
王乂：“您睡觉那会儿，在窦性心律情况下出现‘房室阻滞’，长RR间歇达7.6秒，这可不是上面那些原因引起的。”
老张有些紧张：“啊，难不成还是需要植入起搏器？”
王乂分析道：“您在发作房颤时，可出现快速心室率达200次/分，说明您的心脏传导系统没有结构性损伤；您在夜间出现房室传导阻滞的同时伴有窦性心律的减慢，很可能是迷走神经张力增加导致窦房结和房室结抑制所致，也就是‘心脏自主神经失衡引起的心动过缓’，可以进行‘心脏神经消融’手术。”
“自主神经？”
“对，自主，不受你控制的。”
“也是消融？”
“对，这种消融的目标是心脏自主神经节丛，可抑制亢进的迷走神经。有多项临床试验印证了此手术在自主神经调控失衡相关的缓慢性心律失常和难治性血管迷走性晕厥中的效果。与心脏起搏器植入相比，心脏神经消融术的优势体现在不需要在体内植入额外的装置。您对起搏器植入如此排斥，这种手术就可以考虑作为替代治疗。”
缓慢性心律失常最常见的原因是减慢心率的药物(如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔)、急性心肌梗死(最初48小时)、经导管主动脉瓣置入术或心内手术时无意的传导系统损伤。治疗缓慢性心律失常，起搏器植入往往是最有效选择。
然而，对于自主神经反射引起晕厥、间歇性缓慢性心律失常的患者，若年龄大于40岁，起搏器植入手术仍被推荐，但在随机双盲设计的ISSUE-3研究中，有27%起搏器植入的患者仍有晕厥复发。而且，自主神经失衡导致的反射性晕厥或缓慢性心律失常也可发生在小于40岁的年轻人，目前指南对这类患者缺乏足够的推荐。对于不愿接受起搏治疗的神经反射性晕厥患者和间歇性缓慢性心律失常患者，心脏神经消融术可作为替代治疗。
老张想了好久，最终接受了王乂的诊治方案。
4.一种消融&另一种消融 0 4老张住院后，进行了阿托品试验评估窦房结功能。试验中老张的窦性心律从58次/分加速到92次/分, P-R间期从160ms缩短到130ms，进一步排除病窦综合征和慢快综合征，更支持快慢综合征。
通过术中心脏电生理检查，进行了肺静脉隔离消融术和心脏神经消融术，术中消融右前神经节丛和左上神经节丛，消融后患者窦性心律由54次/分加速至71次/分，PR间期由156ms降至124ms，房室结有效不应期由320ms降至280ms，窦房结恢复时间由1480ms降至1240ms。
图4 心脏神经消融术
在术后三年的随访中，老张未再出现心悸和晕厥症状，多次复查动态心电图，均为窦性心律，房室传导稳定，无任何缓慢或快速心律失常发作。
参考文献：
[1]Gorev MV, Nardaia SG, Sergeeva OA, et al. Long-term Success of Cardioneuroablation in a Patient with Tachycardia-bradycardia Syndrome and Syncope[J]. J Innov Card Rhythm Manag, 2021;12(10):4715-4719.
[2]姚焰. 心脏神经消融术:心电生理学方兴未艾的新领域[J]. 中华心律失常学杂志,2021,25(04): 277-279.
[3]胡锋, 郑黎晖, 刘尚雨, 等. 心脏神经消融术对神经反射性缓慢性心律失常的治疗价值[J]. 中华心律失常学杂志,2021,25(04):306-310.
